Al firmar a continuación, autorizo a los proveedores de servicios que actúan en nombre de Novo Nordisk Inc. (colectivamente, “NovoCare®”) a obtener, usar, compartir, divulgar y almacenar mi información personal (o la del paciente) y médica (mi "Información" [o la del paciente]) para proporcionar acceso y apoyo de asequibilidad (“Apoyo”). Entiendo que dicho Apoyo puede requerir ponerse en contacto con: (1) mi proveedor de tratamiento (o el del paciente) (incluido su personal, cualquier grupo médico afiliado y/o cualquier proveedor al que yo [o el paciente] haya sido derivado por mi proveedor de tratamiento actual [o el del paciente]); (2) aseguradora(s) de salud aplicable(s); y cualquier farmacia involucrada en mi tratamiento (o el del paciente).
Firmar este formulario es voluntario. Entiendo que no es necesario que firme este formulario para recibir tratamiento, seguro o beneficios de seguro; solo debo firmarlo si deseo recibir el apoyo opcional de NovoCare®. Cualquier información comunicada en virtud de esta autorización deberá incluir un aviso indicando que dicha información no debe compartirse con terceros. Entiendo que mi información (o la del paciente) compartida en virtud de esta autorización, una vez compartida, podría dejar de estar sujeta a las leyes federales o estatales de privacidad y podría seguir compartiéndose.
Puedo revocar mi autorización en cualquier momento enviando mi revocación por fax al 1-844-667-3475 o enviando una declaración escrita y firmada de mi revocación por correo postal a P.O. Box 592188, Orlando FL, 32859. Entiendo que dicha revocación no se aplicará a los usos o divulgaciones realizados antes de que NovoCare® reciba mi declaración de revocación. Si no revoco la autorización, vencerá en un plazo de tres (3) años a partir de la fecha en que firme a continuación, o en una fecha anterior que pueda exigir la ley estatal. Tengo el derecho a recibir una copia de esta autorización después de firmarla.